文╱李藹芬 採訪諮詢╱台北慈濟醫院兒科部主治醫師華一鳴 妝髮‧攝影／賓果邦尼攝影 演出／邱筱喬
帶還沒有語言能力的寶寶或表達能力有限的幼兒就醫，並不是一件簡單的事，因為他們無法親口說出自己的不適狀況，但醫師不是算命仙，若想要有正確的診斷，需要父母將觀察所得提供醫師，做為評估判斷的依據。
不論是還沒有語言能力的寶寶，或是表達能力有限的幼兒，一旦身體有了病痛，都無法明確讓大人知道究竟是哪裡不舒服，這時就需要父母的觀察，以提供醫師做為評估判斷的依據。然而，父母卻未必24小時跟著孩子，難免有所不知之處，面對孩子的不舒服，有時還真無法掌握狀況，導致就醫時無法提供充足的線索，以至於影響了診斷。
從以下案例可讓父母了解就醫提供正確線索的重要：寒假結束才開學第一天，9歲女童晚上10點被媽媽要求回房睡覺，但女童表示「雙腿無力，走不動」，當時媽媽以為孩子耍賴……經過一番折騰，孩子終於躺在床上。但凌晨一、兩點時，爸爸覺得不太對勁，於是帶孩子到附近的區域醫院掛急診。檢傷分類時，父母告知女兒白天在安親班參加體能活動，可能因活動太激烈導致肌肉痠痛，因此，負責的護理師並未安排9歲女童接受兒科醫師診治，而是由一般外科醫師看診。醫師看過後，開了緩解痠痛的藥膏，就讓父母帶女童回家。
清晨六、七點，爸爸驚覺女兒從昨晚開始沒有如廁，莫名感到情況不太尋常，立刻將女兒送到醫學中心掛急診。經超音波掃描，發現尿液已快把膀胱脹爆，於是醫師先幫女童插導尿管以排出尿液，再做相關檢查並安排住院，最後確定是「急性橫貫性脊髓炎」，導致下肢麻痺無力。住院數天後，出院返家，所幸女童復原狀況比預期的好，很快又像往常般地活動自如。
線索可能誤導判斷
案例中，前後看診醫師的診斷有如天差地遠，對此，台北慈濟醫院兒科部主治醫師華一鳴指出，「醫師診斷的過程需要病人或家屬提供線索，並觀察病人的症狀，思索該朝哪一方向診斷。醫師根據所提供的線索，會將諸多可能的因素進行初步的篩選，但畢竟是人腦，偶爾會直接接受訊息，若有不正確或是不相關的線索，很容易影響了後來的診斷方向。而看診的外科醫師缺少內科或小兒科的訓練，會先由外科的方向思考，因而沒能在第一時間做出正確診斷」。
至於為何未由兒科醫師看診？可能在檢傷分類時，因孩子除了下肢無力，並沒有其他特別症狀，且家長所言與實際狀況頗為相符，而讓檢傷分類的護理師判斷先由外科醫師處理。「幸好此一疾病早一點診斷出或晚一點確認，對預後狀況的影響不大」。
就醫要準備‧病史說清楚
華一鳴醫師表示，「醫師無法未卜先知，連算命都要提供生辰八字做為判斷依據，更何況是就醫，看病不是只讓醫師『看病』而已，還需要提供病史讓醫師參考，病史愈詳細愈好，這樣有助於醫師做出正確判斷」。只不過不少孩子平常由長輩或保母照顧，孩子不舒服，父母匆忙送來就醫，對於病史一問三不知，還要打電話詢問。他提醒，「父母帶孩子就醫，應先做好準備，畢竟看診時間有限，若能在有限時間內提供多一點有用的線索，對醫師確診很有幫助」。
就診時，父母該怎麼準備要跟醫師說的內容呢？從醫師撰寫的就醫紀錄兩大部分反推，首先是「主訴」，華一鳴醫師解釋，「主訴是指患者來看病的原因，包括主要症狀、持續時間（或什麼時候開始），如：發燒兩天了、今天早上開始肚子痛」。
再來是以主訴為中心，所發展的「現病史」，「從發病到就診時依序發生了什麼事？」他認為，這些內容就像「短篇小說」，雖然篇幅不長，卻要涵蓋疾病的發生、發展及其變化的經過和歷次診療情況等內容，要簡短說清楚的確不容易。對醫師而言，一問三不知固然麻煩，但東拉西扯說不到重點也讓人覺得頭痛。
他指出，「醫師詢問病史時，避免有所遺漏，會參照口訣LQQOPERA，建議父母帶孩子看診前，也可依此口訣，事先把孩子的狀況加以整理，讓所提供的線索更具參考價值」。
他提醒，若父母不是主要照顧者，最好先行了解孩子的狀況，除非主要照顧者也會陪同就醫，否則，到了診間再打電話問，不只浪費醫病雙方的時間，也延長孩子忍受不舒服的時間。
華一鳴醫師補充，根據「主訴」的內容，醫師可先對疾病產生一個初步的診斷方向；之後，獲得充分的「現病史」，則開始了鑑別診斷，因此，父母務必配合醫師的問診，提供正確的病史。他說，「有些父母會誇大孩子的病情，這樣容易誤導醫師的判斷，而做一些不必要的檢查，這樣不只是醫療資源的浪費，也可能同時對孩子造成傷害，如：電腦斷層攝影，因輻射造成的生物效應會累積在人體內，劑量愈高發生輻射傷害的機率愈高，應減少不必要的曝露才是」。
看診配合事項
經過問診，醫師獲得相關病史後，會幫寶寶做身體檢查，這時需要家長的配合事項如下：
幫忙固定寶寶
醫師幫寶寶檢查身體的時候，「請父母體諒，為了避免寶寶扭動身體而影響檢查的進行，該用力抓的時候不要捨不得，尤其現在護理人力短缺，常常需要父母幫忙固定寶寶的位置，好好抓住讓醫師檢查，可節省看診時間」。
醫師聽診時不打擾
當醫師戴上聽診器時，請父母暫時停止問問題，讓醫師專心聽診，「帶著聽診器，其實無法聽清楚外界的聲音，但外界聲音卻可能干擾聽診的品質」。父母若有任何問題，請待聽診與相關檢查結束後，再行與醫師溝通。
接受相關檢驗
當醫師完成病史詢問及身體檢查後，若對診斷仍有所疑慮時，會安排相關檢驗，如：疑似泌尿道感染，需要驗尿；懷疑貧血會抽血檢查嚴重程度，都請父母務必配合檢查。當然，醫師認為不需要做這些檢查時，或許有父母會有所質疑，華一鳴醫師表示，「父母可以主動問醫師：要不要做？為什麼不做？」
提醒父母千萬不要像在餐廳點菜一樣，堅持一定要做哪些檢查，畢竟父母不是醫師，醫院也不是餐廳。他強調，「兒科疾病的診斷不全是檢查而得，當症狀不夠明確，再靠實驗室檢查以補強確診的『證據』」。
解讀常見寶寶就醫狀況
只要見到寶寶不舒服，父母難免心急如焚，趕忙帶著寶寶就醫，然而，急歸急，有些正確觀念需要父母加以了解，避免影響就醫品質。
只要發燒就趕快掛急診
發燒，可說是父母最在意的事。一旦察覺寶寶發燒，馬上抱著寶寶衝去醫院掛急診，到了醫院經檢傷分類，因不屬於緊急狀況，沒能優先看診時，就認為醫師處置失當。華一鳴醫師表示，「急診不是先到先治療，而是以『急迫程度』來區分該先救誰。父母總以為發燒是很危急的狀況，但除了體溫＞41°C或＜32°C歸為第一級（病況危急，如不立即處理將危及生命者應立即處理）外，其他範圍的發燒情況，並未列入分級標準」。也就是說，除了極端值的體溫外，其他體溫（即使燒到40°C），和病情急不急沒有關係。
不過，「小於3個月的寶寶發燒＞38°C，列入第二級」，他解釋，因為這麼小的寶寶免疫功能尚未健全、表現不明顯，可能情況很危急，但看不出來，必須假設發燒的寶寶處於危急狀況，提高警覺，避免疾病以非特異症狀表現，如：腦膜炎、敗血症，而延誤治療時機。實際上，真的是危急狀況並不多見」。
華一鳴醫師指出，「判別寶寶發燒是否需要掛急診，可觀察是否有病容，即包括活動力、精神狀況與食欲等，與平日表現相去甚遠，或是整個人面色蒼白、無精打采、四肢無力、痛苦萬分的樣子等，代表一定有事，需要掛急診；如果寶寶發燒但沒有病容，就不需要趕著掛急診」。
認定標準不同
陪同寶寶看診的可能是父母或是媽媽與奶奶，當醫師問到寶寶的胃口如何？兩人的答案常常不一致，一個說「吃很多」，另一個則是「吃很少」，這時，建議以客觀的數字回答，如「平常吃多少量，生病時吃的量是多少」，好讓醫師有判斷的基準。他提到，大一點的孩子有時也會與父母意見不一致，父母說「很痛」，孩子卻說「不痛」，這時就需要醫師的詳加觀察，以做出正確判斷。
一定要醫師給明確答案
為何孩子不舒服？不少父母希望醫師給明確原因，但實務上有所困難，華一鳴醫師解釋，「以造成呼吸道感染的病毒有200多種，但只有少數幾種病毒能藉由快篩得知，真的要知道是哪一種病毒，必須耗時好幾個星期進行病毒培養，如果病況不嚴重的話，可能病都痊癒了，病毒培養還未完成，對於診斷根本緩不濟急，這樣的檢查就不值得做，因為即使沒有明確答案，也不影響處置結果。反之，病況嚴重的話，不用等父母開口問，醫師比誰都想知道是哪種病毒造成的」。再以拉肚子為例，不論是輪狀病毒或諾羅病毒造成的感染，處置方式都是一致的，既然如此，知道輪狀病毒或諾羅病毒造成的感染並未有多大意義。
不進行細菌或病毒培養，醫師又如何診斷感染性疾病呢？他指出，「醫師會依據患者的症狀和徵象，憑藉經驗推測偏向是細菌或病毒造成的感染，並依據此推測的診斷給予藥物。有時，需要再加上一些檢查，然後觀察病情變化與檢查結果，決定下一步的處置」。
關於寶寶發燒二三事
寶寶發燒總令父母憂心忡忡，不過，父母有些做法未必正確喔！華一鳴醫師說明如下：
‧一直量體溫：住院病人是每4小時量一次體溫，相較之下，父母在家若一直幫孩子量體溫，並不恰當，「這樣會影響寶寶的休息，尤其是量耳溫容易打攪睡眠中的寶寶，除非寶寶看起來很不舒服或是睡不安穩，可能是發燒讓他感到不舒服，這時量體溫可了解狀況」。
‧一定要吃退燒藥：「使用退燒藥的目的是為了減少寶寶因發燒而引起的不舒服，而非讓寶寶不再發燒，只要病程還繼續，就有可能再次發燒」。其實發燒代表「免疫系統正在與病菌作戰，可增加人體抵抗力」，如果發燒的寶寶並沒有不舒服的感覺，未必要讓寶寶吃退燒藥，他提醒，「尤其在寶寶睡得還不錯時，就不要特別喚醒寶寶吃退燒藥」。
‧想知道為何發燒：不少疾病在發病初期，除了發燒外，其他症狀可能還不明顯，但引起發燒的疾病百百種，醫師在此一階段還真的無法鑑別到底是哪一種疾病讓孩子發燒，因此，觀察退燒後的反應很重要。「只要寶寶的精神、活動力及食欲的表現與平常相差不多，就不用太過擔心寶寶有什麼嚴重的疾病」。
※原文刊載於2017年4月號《媽媽寶寶雜誌》。
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親子生活 (2)